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    呼吸機相關性肺炎的預防及護理措施
    專欄:行業資訊
    發布日期:2019-11-29
    閱讀量:1187
    作者:ICU護理之家
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    6手污染由于醫護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%,特別是機械通氣患者需不斷吸痰,醫務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP,尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。

    呼吸機相關性肺炎的預防及護理措施



    VAP是機械通氣治療最常見的并發癥之一。它是指氣管插管48-72h后或氣管拔管48h內發生的肺炎,主要是細菌性肺炎。其發生率是普通病人的6-21倍,每插管1天,發生機率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。


    一、通氣的指征


    1、心跳、呼吸驟?;蛞庾R障礙

    2、呼吸形式嚴重異常(如呼吸頻率<6-8次/分或>35-40次/分),呼吸節律異常,自主呼吸微弱或消失

    3、血氣分析提示嚴重氧合障礙:PaO2<50mmHg,尤其是充分氧療后仍<50mmHg;PaCO2進行性升高,pH值動態下降


    二、診斷標準


    1、使用呼吸機48h后或撤離呼吸機拔管48h內出現發熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌


    2、外周血白細胞總數升高或較原先增加25%


    3、肺泡-動脈氧分壓差升高


    4、X線胸片提示肺部出現新的或進展中的浸潤病灶


    5、氣管鏡檢查吸出物定量培養陽性、菌落計數大于106/ml,若痰培養作為細菌學檢驗標本結果異常


    三、臨床肺部感染嚴重性評分



    四、VAP發生的相關因素


    1
    口咽部及胃內容物的誤吸


    在氣管導管的氣囊上方,分泌物的堆積是誤吸的主要來源,并可引起VAP。由于氣道的持續開放,聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門,在氣管導管周圍淤積、下漏,引起隱匿性吸入,增加呼吸道吸入和感染機會。

    胃管的插入,消弱了食管對反流胃內容物的清除功能;鎮靜劑的使用也容易導致胃內容物反流和誤吸。健康人胃液pH<2,基本處于無菌狀態。機械通氣患者易發生消化道出血和應激性潰瘍,當pH>4時,病原微生物則在胃內大量繁殖。


    2
    免疫功能降低


    氣管切開或氣管插管等人工氣道的建立,導致呼吸道防御機制受損、機體免疫力下降,細菌易進入呼吸道。


    3
    體位影響


    仰臥位易造成胃內容物返流。仰臥位時,即使是健康人,誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機械通氣患者引發VAP的一個獨立危險因素。

    平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素,發病率最高者為鼻飼且平臥位的患者?;颊咂脚P位增加了細菌吸入和下呼吸道定植的風險。


    4
    呼吸機管路的污染


    呼吸機管路是細菌寄居的重要場所,呼吸機管路中常有冷凝液形成,冷凝液是很好的細菌庫,細菌常在此生長繁殖。冷凝液易反流到濕化罐,可使濕化的含菌氣體被病人吸入,或患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的維護管理不當,易造成呼吸機管路污染,VAP發生機率提高。


    5
    病房消毒空氣不徹底


    醫務人員不能嚴格按無菌技術操作,人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。


    6
    手污染


    由于醫護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%,特別是機械通氣患者需不斷吸痰,醫務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP,尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。


    五、VAP的預防措施


    1
    ICU的管理


    ICU的患者進行侵入性的操作較多。應保持室內空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,室溫保持在22℃左右,相對濕度50%~60%。每月進行細菌學檢測,ICU空氣菌落<200cfu/m3,物體表面<5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應相對隔離。


    2
    提高醫護人員的防范意識,加強無菌操作


    ICU應嚴格限制人員流動,實行無陪護制度。進入ICU人員應更衣換鞋,戴口罩和工作帽,嚴格遵守操作規程。洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施,必須強化醫護人員在各項檢查和操作,前后采用“六部洗手法”認真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。

    醫護人員的手部、患者的皮膚以及ICU環境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當直接接觸患者時應佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。


    3
    呼吸道管理


    (1)氣管導管套囊的管理

    導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固,同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管,減少VAP的發生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內氣量一般注入5ml左右,以輔助或控制呼吸時不漏氣,氣囊內壓力一般為2.7~4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時間過長,氣管黏膜會出現缺血壞死,繼發感染。


    氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達氣管插管上方,并聚集成一糊狀物,稱為“粘液湖”,是病原菌較好的繁殖地??上瘸浞治谘什糠置谖?,減少經氣囊旁側流入肺部,再用聲門下吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“粘液糊”的產生,減少誤吸,從而減少VAP的發生。


    (2)呼吸機管路的管理

    呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置,應及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機管路7d更換1次,能有效降低VAP的發生率,降低醫療費用。濕化罐、霧化器內裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水,用后終末消毒。


    (3)機械通氣病人的細菌監控

    院內感染科的專職人員,定期對使用中的呼吸機管路系統各關鍵部位進行物體表面細菌監測,掌握管路系統污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進行細菌培養,為臨床提供控制感染的可靠資料,有利于制定合理的預防治療方案。


    (4)有效吸痰

    有效吸痰是保持呼吸道通暢,確保機械通氣效果的關鍵。在臨床實踐中,若聽到患者有痰鳴音、呼吸機顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時應立即吸痰。根據患者需要適時吸痰,可減少吸痰次數,從而減少對患者的機械性刺激,使機械通氣患者發生VAP的機會降低。每次吸痰時間不超過15s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。


    (5)呼吸道濕化

    加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋,易于咳出,氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分,維持支氣管上皮細胞的生理功能,促進正常的纖毛運動,在一定程度上起到預防肺部感染的作用。


    4
    體位護理


    體位護理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預防VAP的發生,可將床頭抬高

    30°~40°。在實際臨床護理工作中根據患者病情盡可能采取半臥位,以增加患者舒適度;有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸,減少胃內容物潴留;有利于胃內容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸。


    5
    營養及飲食的護理


    加強營養,提高免疫力,加強危重癥患者的營養支持治療,及時糾正水和電解質、酸堿失衡。應用各種免疫調節劑和免疫增強劑,加強心、肺慢性疾病的治療和康復。保護主要臟器的功能等均可能減少VAP的發生。

    在進行鼻飼時,宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管,每次鼻飼前應先吸痰并取半臥位,檢查胃內有無潴留,如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應暫停鼻飼,鼻飼后30min內不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現呼吸道分泌物增多時,應警惕有無胃內容物反流誤吸。


    6
    口腔護理


    口腔內細菌繁殖迅速,應保持清潔,以減少細菌數,防止其向下移行而發生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細菌數量來維持口腔的防御體系。


    口腔護理液的選擇主要依據口腔pH值,pH>時可選用2%~3%硼酸溶液;pH<7時可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時選用1%~3%過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規使用抗生素涂口腔,以防口腔內耐藥菌株的產生。


    7
    適當去掉有創性裝置


    盡量縮短通氣時間,如有可能應盡早拔除氣管導管,減少細菌在生物膜內定殖,降低VAP的發生。


    8
    心理行為干預


    按照現代護理觀念,創造安全舒適的治療環境,使患者處于一個和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對患者造成不良刺激,通過有效的護理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對環境的適應。有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。


    VAP主要預防措施是最大限度控制和減少呼吸機的使用,合理應用抗生素,預防條件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加機體免疫力,嚴格洗手和無菌操作,降低感染環節,增加宿主的廓清機制,切斷外源性傳播途徑,限制應激性潰瘍防控等,綜合性措施,可有效降低VAP的發生。


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